INTRODUCCIÓN
¿Qué es?
El síndrome del piramidal es una afección neuromuscular que da lugar a la aparición de dolor neuropático, hormigueos o entumecimiento de la nalga y cara posterior del muslo por:
Compresión del nervio ciático por parte de un músculo de la región glútea: piramidal o piriforme.
BREVE INTRODUCCIÓN SOBRE EL MÚSCULO PIRAMIDAL
- El piramidal o piriforme es parte de la musculatura de la cadera. Es un músculo profundo que va desde el sacro hasta el muslo (trocánter mayor).
- Su principal función en la cadera es la de rotador externo.
- Cerca del piramidal tenemos el nervio ciático, muy conocido por todos y muy doloroso cuando se ve afectado. Cuando este músculo se ve engrosado, inflamado o en contracción mantenida por diversos factores, ocasiona la irritación del nervio ciático. Esto da lugar a su vez dolor, hormigueos o entumecimiento en la nalga y la cara posterior del muslo. Signos y Síntomas
Las características del dolor por este síndrome son las típicas de un dolor neuropático:
Dolor punzante/quemante que provoca parestesias/adormecimiento.
Dolor crónico en el área de las nalgas y la cadera que irradia hacia la parte lateral y posterior del muslo.
Dolor al levantarse de la cama.
Incapacidad para sentarse durante un tiempo prolongado
Dolor en las nalgas que empeora con los movimientos de la cadera.
Como punto a destacar y diferenciar de una ciática por hernia discal es que el dolor por compresión del piramidal no provoca síntomas en la región lumbar. Causas
Hoy en día se piensa que existen dos causas que llevan a que se dé lugar este síndrome. Las causas primarias asociadas a alteraciones anatómicas de nacimiento y causas secundarias asociadas a situaciones inusuales que afecten la capacidad de contracción y relajación del músculo piramidal.
Causas primarias:
Estas causas son las culpables del 15% de todos los casos. De manera normal, el nervio ciático pasa cerca de la parte posterior e inferior del músculo piriforme, pero en algunas personas penetra de forma parcial o completa este músculo, por lo cual un aumento de tensión muscular puede comprimir este nervio.
Causas secundarias:
Lo más común es traumatismo directo en el músculo piramidal que da lugar a una reacción inflamatoria y compresión en el área por donde pasa el nervio. También se puede deber a una sobrecarga muscular, asociada a movimientos estresantes o por presión directa y persistente sobre la zona del glúteo o nalga. En resumen, como causas secundarias tendríamos:
Trauma en la zona glútea.
Sobreentrenamiento que conlleve a la hipertrofia y contractura del músculo piriforme.
Dismetría de las piernas.
Estar sentado durante períodos prolongados (taxistas, oficinistas, ciclistas).
Desbalances en la zona lumbopélvica.
Bursitis del músculo piriforme
Incidencia y Prevalencia
Se trata de una afección neuromuscular cuya incidencia en pacientes con ciática varía entre el 5 - 36%. Se da con mucha mayor incidencia en las mujeres que en los hombres con una relación 6:1. La franja de edad donde más puede afectar dicho síndrome es para aquellas personas comprendidas entre los 40 y 50 años. Cualquier persona está expuesta a padecer de esta disfunción, por lo que puede estar presente en todas las ocupaciones y con todos los niveles de actividad.
PREVENCIÓN/CONSEJOS
El síndrome piramidal puede ser prevenible y las acciones más recomendadas son las siguientes:
Mantener una adecuada higiene postural, especialmente si en el trabajo se pasa mucho tiempo en sedestación.
Si el tiempo de sedestación es prolongado hay que intentar cambiar de posición, levantarse y caminar cada dos horas durante al menos 15 minutos. Por esto mismo, aquellos trabajos que sean de pasar mucho tiempo conduciendo o en oficina sentado van a tener efectos negativos en la salud del piriforme.
Evitar la sobrecarga unilateral y levantar objetos pesados.
Es importante mantener un buen calentamiento y estiramiento para hacer énfasis en la movilidad de la cadera y evitar esos efectos negativos.
PRONÓSTICO
El pronóstico de esta afección es favorable ya que la mayoría de las personas ya no tienen síntomas después de 6 semanas de terapia. Sin embargo, si los síntomas duran de tres a seis meses, significa que el síndrome se ha cronificado y en este caso resolver este síndrome puede llevar varias semanas e incluso meses. TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA
El fisioterapeuta tendrá un papel primordial en dicho síndrome ya que responde muy bien a los tratamientos conservadores. Después de una buena valoración y teniendo en cuenta que los factores que predominan son biomecánicos, el tratamiento irá enfocado a entrenar los músculos en disfunción y a relajar las estructuras generados de tensión. Teniendo en cuenta esto el abordaje fisioterapéutico puede estar compuesto por:
Educación para el manejo del dolor.
Educación postural y ergonómica.
Terapia manual.
Punción seca.
Manipulaciones articulares de la región lumbopélvica.
Ejercicios de estiramiento y fortalecimiento, destinados a fortalecer los extensores, abductores y rotadores externos de la cadera, así como a la corrección de patrones de movimiento defectuosos.
Terapia de ondas de choque.
Relajación miofascial.
Agentes físicos: crioterapia, termoterapia, ultrasonido y electroanalgesia.
EVIDENCIA CIENTÍFICA
ARTÍCULO 1
Es muy difícil determinar la efectividad del tratamiento debido a la falta de criterios de consenso para el síndrome del piramidal. Algunos estudios incluyen a personas con dolor de espalda, otros estudios incluyen a personas con resultados positivos en las pruebas de elevación con la pierna estirada. También hay pocos estudios bien controlados y aleatorizados y muchos de ellos tienen evidencia de nivel 3 a 4, con números insuficientes para sacar conclusiones adecuadas. Por lo que se necesita más investigación y hasta que los criterios de diagnóstico se puedan establecer y utilizar de manera uniforme, las pruebas de diagnóstico, los estudios y los tratamientos se verificarán de manera ineficaz. A pesar de la dificultad para diagnosticar el síndrome del piramidal, parece que la mayoría de los pacientes responden bien al tratamiento conservador y para aquellos que no lo hacen, se pueden considerar las inyecciones de corticosteroides y Botox. La cirugía puede ser una opción para los casos recalcitrantes después de que se haya realizado una prueba suficiente de tratamiento conservador.
ARTÍCULO 2
Este estudio saca en clave que el síndrome del piramidal es un diagnóstico controvertido, pero es probable que sea una causa infradiagnosticada de ciática refractaria. Ahora existen medidas objetivas validadas para ayudar en el diagnóstico, como la prueba FAIR y la respuesta a la inyección de anestésico local. El tratamiento tradicional que se centra en la fisioterapia y la inyección de corticosteroides más un anestésico local ha demostrado ser eficaz en algunos estudios, pero no en otros. Varios ensayos controlados aleatorios demostraron una mejor eficacia con BTX-A sobre placebo y corticosteroide más lidocaína. La BTX-B también se ha utilizado eficazmente para tratar el síndrome del piramidal, pero no se ha evaluado en un ensayo comparativo frente a la BTX-A o el corticosteroide y la lidocaína. La BTX parece ser una opción de tratamiento lógica, porque revierte la presunta fisiopatología subyacente de la PS al producir debilidad muscular, atrofia y alivio de la compresión del nervio ciático. La inyección de corticosteroides y lidocaína puede proporcionar suficiente analgesia temporal para permitir que los pacientes participen en fisioterapia, pero no corrige la fisiopatología subyacente de la PS y, a menudo, debe repetirse. Se ha demostrado que los efectos de la BTX-A persisten hasta por 3 meses, lo que reduce la necesidad de repetir la inyección. A medida que los médicos comprendan mejor los mecanismos del dolor miofascial, es probable que los usos de BTX aumenten con el tiempo con la aplicación adecuada. Los estudios futuros deben examinar el papel de otros subtipos de BTX, incluida la duración del efecto y el perfil de seguridad y el uso de BTX para otras neuropatías por compresión.
ARTÍCULO 3
Dicho estudio comenta que como los síntomas de este síndrome son similares a los de la hernia de disco lumbar, se necesita una historia clínica, un examen físico, estudios de electrodiagnóstico e imágenes como la resonancia magnética para un diagnóstico preciso. Después de excluir las lesiones de la columna, la resonancia magnética pélvica puede ayudar en el diagnóstico e identificar la patología subyacente. Inicialmente, se puede tratar de forma conservadora con reposo, medicamentos que incluyen AINE, inyecciones y fisioterapia. Sin embargo, si los síntomas graves continúan o reaparecen después de la terapia conservadora, o si una lesión de masa comprime de manera notoria el nervio ciático, está indicada la cirugía. Se han informado buenos resultados después de la descompresión abierta y endoscópica del nervio ciático. Sin embargo, la literatura reciente apoya el uso preferencial de la liberación neural endoscópica porque es menos invasiva y tiene menos complicaciones.
ARTÍCULO 4
A la luz de los hallazgos de este estudio, la terapia neural mejora el dolor y el estado funcional en pacientes con lumbalgia por síndrome piriforme. Además, se ha descubierto que la terapia neural es una técnica de tratamiento segura y rentable para los trastornos musculoesqueléticos dolorosos. Los resultados deben ser confirmados por estudios futuros con control con placebo y seguimiento a largo plazo.
ARTÍCULO 5
El síndrome del glúteo profundo (DGS) es una condición poco reconocida. Su etiología es multifactorial. Dos causas frecuentes e infradiagnosticadas son las bandas fibrovasculares y el atrapamiento relacionado con los músculos rotadores externos. El síndrome piriforme se puede clasificar como un subgrupo de DGS, lo que significa que no todos los DGS son síndrome piriforme. La resonancia magnética es el procedimiento de diagnóstico de elección para evaluar el DGS y puede influir sustancialmente en el tratamiento de estos pacientes. Las inyecciones perineurales del nervio ciático con corticosteroides y anestésicos locales tienen una función diagnóstica y terapéutica. La descompresión endoscópica del nervio ciático parece útil para mejorar la función y disminuir el dolor de cadera en los atrapamientos del nervio ciático dentro del espacio subglúteo. Los radiólogos deben conocer la anatomía de las imágenes y las condiciones patológicas del espacio subglúteo, así como los factores que predisponen o causan una lesión nerviosa.
ARTÍCULO 6
Independientemente del evaluador y del factor de tiempo, el algómetro digital es una herramienta confiable para medir el umbral de dolor por presión de los músculos piriformes sanos y afectados en pacientes con síndrome del piramidal. Estos hallazgos podrían ayudar al terapeuta o evaluador a utilizar las herramientas adecuadas para la práctica clínica o el diseño de la investigación. Para lograr un cambio clínicamente significativo, se necesitan estudios futuros para determinar la diferencia mínima clínicamente importante de la medición del umbral de dolor por presión en pacientes con síndrome del piramidal.
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