INTRODUCCIÓN
¿Qué es?
Constituyen dos bandas de tejido conectivo que van desde el fémur hasta la tibia. El ligamento cruzado anterior LCA, impide que la tibia avance hacia delante con respecto al fémur y el ligamento cruzado posterior LCP impide que se desplace hacia atrás. El LCA está formado por dos partes: es fascículo antero-medial y el posterolateral. A su vez, el LCP también está formado por dos partes: un haz ancho anterolateral y uno posteromedial.
Si se ven afectados alguno de ellos, la estabilidad de la rodilla estará comprometida. Además de estos dos ligamentos también existen otros en la rodilla: ligamento interno y ligamento externo que estabilizan la rodilla lateralmente.
La rotura del LCA suele ser mas frecuente que la del LCP donde la principal causa seria un accidente deportivo o movimientos bruscos no relacionados con el deporte. Las roturas no ocurren de forma aislada y suele afectar a otras estructuras dando lugar a:
Desgarros en los meniscos.
Daño en el cartílago articular.
Artrosis
Lesión de los ligamentos interno o externo.
Desgarro en la cápsula de la articulación de la rodilla.
Signos y síntomas
Después de haberse producido una rotura se siente un dolor agudo e intenso en la rodilla que puede venir acompañado en ese momento de un crujido y posteriormente un hematoma. La sensación de inestabilidad en a la rodilla impide caminar con normalidad, pero dependiendo de la lesión puede haber unos síntomas u otros:
Ligamento Cruzado Anterior.
Crujido en el momento de rotura.
Dolor muy intenso, que puede disminuir después.
Inflamación de la rodilla, generalmente inmediata y extensa.
Movilidad limitada, sobre todo la extensión de rodilla.
Sensación de inestabilidad inicial acompañada de dolor, aunque puede quedar enmascarada progresivamente por la inflamación. La tibia se desplaza hacia delante en comparación con el fémur.
Leve sensibilidad generalizada y dolor a la presión de rodilla.
Ligamento Cruzado Posterior.
La rotura del LCP no suele provocar chasquido.
Dolor generalizado en la parte anterior y posterior de la rodilla.
Movilidad limitada, sobre todo la flexión de rodilla.
Inflamación y derramen articular, acompañado frecuentemente de hemartrosis.
Inestabilidad en la rodilla ya que la tibia se encuentra más atrás que el fémur (especialmente notable al bajar una escalera). Las personas con esta rotura caminan con la rodilla ligeramente flexionada.
La rotura del LCP necesita mayor fuerza y produce otras lesiones como las del tejido blando u óseo que pueden generar otros síntomas.
Causas
La rotura de un ligamento cruzado ocurre producto de situaciones que ponen en estrés máximo al ligamento, siendo la más frecuente: el deporte. Teniendo en cuenta las diferentes características de cada ligamento, existe un mecanismo lesivo diferente.
Ligamento Cruzado Anterior.
Fuerte impacto lateral de un oponente contra la articulación de la rodilla mientras está en movimiento.
Hiperextensión de la articulación de la rodilla.
Frenado repentino a toda velocidad.
Cambio repentino de dirección a toda velocidad.
Aterrizaje accidentado después de saltar o girar.
Posiciones forzadas o cargas con la articulación en valgo o varo.
Ligamento Cruzado Posterior: Como hemos dicho el LCP necesita de mayor fuera para romperse. Algunas causas serian:
Accidente de tráfico.
En una hiperextensión de rodilla.
Tensión rotacional o varo/valgo excesiva con el pie clavado en el suelo.
Incidencia
La incidencia y la prevalencia de rotura del LCA es mayor que la del LCP representando el 44% de las lesiones en rodilla, siendo solo el 3% el LCP. Como dato curioso, en EEUU se estima que 1-3500 personas ha sufrido esta lesión. Sobre todo, en atletas por mecanismos sin contacto frente a mecanismos de contacto (fuerzas de rotación vs golpe directo). La edad media de las personas con lesiones de este tipo oscila entre los 20 y los 30 años.
La lesión del LCA es significativamente más prevalente en mujeres que en hombres (entre 2,4 y 9,7), dentro del mismo deporte, y se dan además con una severidad mayor, sin que estén claras las causas de estas diferencias. Siendo los deportes que más riesgo suponen los que implican cambios de dirección, aceleraciones... como el esquí, el fútbol, el tenis o el baloncesto.
Como curiosidad, según el estudio de Trojian y Collins, la tasa de lesión del ligamento cruzado anterior para los jugadores de baloncesto europeos y americanos de piel blanca era de 0,45 por 1000 horas de juego, mientras que para los jugadores afroamericanos la tasa era de 0,07. Este dato podría indicar la existencia de un componente racial como factor relacionado con la lesión.
Factores de riesgo
Ciertas actividades deportivas tanto de contacto como no.
Edad predisponente: joven.
Género femenino: se ha sugerido que los efectos estrogénicos sobre la fuerza y flexibilidad de los tejidos, pueden influir y predisponer a las mujeres a sufrir estas lesiones. Además, algunos estudios sugieren que las mujeres pueden tener isquiotibiales más débiles y utilizar preferentemente el cuádriceps mientras desaceleran. Cuando se activa la musculatura del cuádriceps mientras se desacelera, esto coloca un estrés anormalmente mayor en el LCA, ya que los músculos del cuádriceps son menos efectivos para prevenir la traslación tibial anterior en comparación con los músculos isquiotibiales.
Un desgarro anterior del ligamento cruzado.
Fatiga física al final del juego o de la temporada.
Trastornos de coordinación.
Ligamento cruzado anatómicamente acortado.
CONSEJOS
Un buen estado físico, más concretamente unos músculos de los miembros inferiores bien entrenados, va a proporcionar menos probabilidades de lesión en los ligamentos cruzados. Además de favorecer a que no suceda otras lesiones en las rodillas o tobillos. De esta manera, la mejor medida preventiva es el entrenamiento para mejorar el control neuromuscular y la propiocepción durante el movimiento. Como ejemplo:
Ejercicios de equilibrio, coordinación y propiocepción.
Ejercicios pliométricos.
Ejercicios de fortalecimiento enfocado en el control proximal de la cadera, la pelvis y la parte inferior del abdomen.
Ejercicios que involucren maniobras de desaceleración y pivote.
Ejercicios de destreza y agilidad.
Por otra parte, en el caso de que se necesite y se precise se puede utilizar protección en rodillas durante la practica deportiva o seleccionar el deporte que menos estrés le vaya a aportar a nuestra rodilla para reducir el riesgo de padecer este tipo de lesiones.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MÉDICO
Se trata de una lesión que, en la mayoría de los casos requiere necesariamente un abordaje terapéutico quirúrgico para su solución. Normalmente no se realiza el procedimiento quirúrgico inmediatamente después la rotura, por el gran proceso inflamatorio activo. Primero hay un periodo de inmovilización mediante férula de varias semanas y un preoperatorio donde tiene un papel muy importante la fisioterapia.
El objetivo principal es el de restaurar la estabilidad y la biomecánica normal de la rodilla lo mejor posible. Normalmente el tratamiento quirúrgico es positivo en la mayoría de los casos, pero los resultados son ligeramente mejores de cara a la reparación del LCA vs LCP. El abordaje quirúrgico más utilizado es mediante artroscopia, para evitar mayores daños tisulares y asegurar una recuperación más rápida. Básicamente, existen tres tipos diferentes de técnicas quirúrgicas para solucionarla:
Autoinjerto: en este caso el cirujano usa un tendón del paciente para reemplazar el ligamento cruzado desgarrado (como, por ejemplo: parte del tendón rotuliano o parte de los tendones ubicados detrás de la rodilla).
Aloinjerto: el ligamento lesionado es reemplazado con un injerto tendinoso proveniente de un donante.
Reemplazo de ligamento cruzado sintético.
Indiferentemente de la técnica de reparación seleccionada, en la artroscopia, el cirujano también repara las lesiones a las estructuras adyacentes (roturas meniscales, fracturas, lesiones al cartílago entre otras). Después de la operación, la rodilla generalmente se inmoviliza con una férula articulada durante algún tiempo.
TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA
La fisioterapia cumple un importante papel en la recuperación y rehabilitación del paciente que presentan estas roturas, tanto en el período preoperatorio como en el posoperatorio.
En el periodo preoperatorio: Se busca disminuir el dolor, la inflamación y el derrame intra- extra- articular, y mantener el tono, la fuerza y la propiocepción de la rodilla lesionada, para garantizar un mejor resultado en la recuperación. Algunas de las intervenciones fisioterapeutas realizadas en esta etapa son:
Educación para el manejo del dolor.
Educación postural.
Vendaje compresivo o colocación de inmovilizador ortopédico.
Protocolo POLICE (protección, carga óptima (optminal load), hielo, compresión y elevación)
Drenaje linfático manual.
Reeducación de la marcha con uso de ayudas ortopédicas (para evitar descargar peso sobre la rodilla lesionada).
Ejercicios isométricos de cuádriceps.
Ejercicios de amplitud articular (sin dolor).
Preparación mental: el paciente debe saber qué esperar de la cirugía y comprender las fases de rehabilitación después de la cirugía.
En el período posoperatorio: Habrá que mejorar las molestias que producto de la intervención quirúrgica (edema, inflamación, dolor, cicatrices, hematomas) y recuperar las habilidades motoras de la pierna operada. Es decir, que el paciente pueda tener funcionalidad normal tanto en sus actividades cotidianas de la vida diaria cómo en las deportivas y recreativas.Las características del paciente determinarán el abordaje terapéutico, pero normalmente estas intervenciones se pueden dividir por periodos de tiempo específicos:
Semana 1: Rehabilitación tras pasadas las 24/48 hora. En esta semana hay que aumentar la amplitud articular (hasta el máximo punto de flexo-extensión sin dolor), crioterapia, ejercicios isométricos de los músculos del muslo, reeducación de la marcha con ayuda de muletas y ejercicios de fortalecimiento de los músculos del pie y la pantorrilla.
Semana 3 – 4: Iniciamos la reeducación de la marcha con apoyo parcial, continuando con el entrenamiento ligero de los músculos de los miembros inferiores. La movilidad de la rótula y el tratamiento de cicatrices con terapia manual será importante en esta etapa.
Semana 5 - 6: El inmovilizador poco a poco irá desapareciendo y se procede a aumentar la carga de entrenamiento un 60-70% y si la fuerza muscular es suficiente se inician ejercicios de propiocepción, equilibrio y coordinación.
Semana 10: Iniciamos ejercicios isocinéticos buscando la amplitud articular completa y se intensifica los ejercicios de fortalecimiento, propiocepción, equilibrio y coordinación.
Semana 12: En el caso de que el paciente tenga una disciplina deportiva concreta se realizará ejercicios funcionales asociados a ella. Además, se dosifican los ejercicios aumentando la intensidad, involucrando cambios de movimientos rápidos y ejercicios pliométricos.
A partir de la semana 16: El objetivo final es aportar la resistencia y fuerza de los estabilizadores de la rodilla, optimizar el control neuromuscular con ejercicios pliométricos y agregar los ejercicios específicos del deporte (de ser el caso).
Pronóstico de recuperación
En un abordaje terapéutico temprano el pronóstico es favorable y el tiempo de recuperación cursa en la mayoría entre los 6-9 meses. Tras la lesión habrá que realizar un tratamiento conservador de fisioterapia durante 4-6 semanas antes de la intervención quirúrgica.
Después de la intervención quirúrgica podemos comentar que las actividades deportivas ligeras se pueden reanudar tras 3-4 meses con ayuda fisioterapéutica. En cambio, los deportes de más impacto sobre la rodilla esto se alarga hasta los 6-9 meses. Aun así, en la mayoría de los casos, está comprobado que un ligamento reparado quirúrgicamente podría requerir de 18 meses o más para volver a ser totalmente funcional.
Una recuperación óptima tras una intervención quirúrgica de una rotura de ligamentos cruzados sería entre 6-9 meses. Pero si el queremos un tejido totalmente funcional y sin posibilidad de recidivas hablaríamos de 18 meses o más en función de características personales del intervenido.EVIDENCIA CIENTÍFICA
ARTÍCULO 1
Este estudio demuestra que, aunque el tratamiento conservador ha sido históricamente el tratamiento inicial de elección para la lesión aislada del LCP, posiblemente sesgada por los resultados objetivos históricamente peores en el posoperatorio en comparación con las reconstrucciones del ligamento cruzado anterior, la intervención quirúrgica se ha utilizado cada vez más para las lesiones aisladas y combinadas del LCP. Estudios recientes han aclarado más claramente los efectos biomecánicos y clínicos después de los desgarros del LCP y los tratamientos resultantes.
ARTÍCULO 2
Otro estudio demuestra que las lesiones del ligamento cruzado anterior se encuentran entre las lesiones deportivas más comunes en Alemania. Además, la inestabilidad persistente de la articulación de la rodilla conduce cada vez más a daños consecuentes en los meniscos y cartílagos y, por lo tanto, a una progresión de la osteoartritis.
Con los procedimientos quirúrgicos artroscópicos actuales, se logran los buenos resultados del tratamiento. El procedimiento más común en la actualidad para el tratamiento de la rotura del ligamento cruzado anterior es el reemplazo de plástico mediante la técnica artroscópica anatómica mediante un injerto de tendón autólogo de múltiples hebras libre del grupo del pes anserinus (tendones semitendinoso o semitendinoso y gracilis).
El uso de trasplantes autólogos alternativos como los tendones cuádriceps / rotuliano, pero también la sutura del ligamento cruzado anterior, son opciones terapéuticas adicionales según la situación.
ARTÍCULO 3
Algunos autores informan que el 76% al 85% de los pacientes tratados de forma conservadora por desgarros del LCP de alto grado han vuelto al deporte / actividad a un nivel similar. Sin embargo, otros autores han observado deficiencias en los jugadores que regresan al deporte con desgarros en LCP, incluidos los jugadores que creen que tienen limitaciones y un rendimiento reducido al correr a alta velocidad.
ARTÍCULO 4
Un estudio descubrió que el trabajo domiciliario de fuerza y propiocepción recuperó la fuerza de la rodilla con la misma eficacia que la rehabilitación supervisada, pero la rehabilitación supervisada fue más eficaz que el trabajo domiciliario de fuerza y propiocepción para la recuperación de la propiocepción y el movimiento funcional de la rodilla. Este resultado indica que es posible que los pacientes no puedan reconocer completamente la posición de su cuerpo y su estado postural por sí mismos durante una intervención en el hogar. Por lo tanto, para recuperar con éxito el estado funcional después de la cirugía de reconstrucción del LCA, los pacientes pueden recibir más orientación y corrección cuando realizan ejercicios de rehabilitación bajo la supervisión de un médico.
ARTÍCULO 5
El siguiente estudio nos habla que después de una ruptura del LCA, el médico y el paciente deben diseñar juntos un plan de tratamiento que aborde, la rehabilitación, la idoneidad de la reconstrucción del LCA y la vuelta al deporte. Los resultados promedio a largo plazo son similares después del tratamiento de la rotura del LCA con rehabilitación sola o con intervención quirúrgica de LCA y rehabilitación. Independientemente de la estrategia de tratamiento, el tratamiento de la rotura del LCA debe tener como objetivo restaurar la función de la rodilla, abordar las barreras psicológicas para la participación en deportes / actividades, reducir el riesgo de lesiones adicionales y osteoartritis de rodilla y optimizar la calidad de vida a largo plazo. La rehabilitación después de una rotura de LCA debe ser individualizada y basada en criterios, con un retorno gradual al deporte / actividad como parte integral de la progresión de la rehabilitación. Los tres factores principales para decidir la preparación para participar en un deporte son preparación física, psicológica y curación biológica. Los atletas que regresan al deporte pivotante después de una operación de LCA pueden reducir su riesgo de volver a lesionarse si pasan criterios funcionales y basados en el tiempo antes de regresar al deporte.
ARTÍCULO 6
El propósito de este estudio fue determinar los efectos de los ejercicios de control motor de las extremidades inferiores sobre la propiocepción de la rodilla, la fuerza muscular y el nivel funcional en pacientes con reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA-R) .Se encontró que el programa de ejercicios de control neuromuscular es más efectivo para reducir la diferencia de fuerza, mientras que el programa estándar resultó ser más eficaz para reducir la diferencia de resistencia entre la rodilla operada y otras rodillas. Este estudio reveló que los ejercicios de control neuromuscular también deben usarse para mejorar el sentido de la propiocepción de la rodilla después de LCA-R. Los estudios futuros podrían evaluar y comparar los efectos del programa de rehabilitación con ejercicios de control neuromuscular para diferentes injertos y atletas profesionales.
BIBLIOGRAFÍA
LaPrade CM, Civitarese DM, Rasmussen MT, LaPrade RF. Emerging Updates on the Posterior Cruciate Ligament: A Review of the Current Literature. Am J Sports Med. 2015 Dec;43(12):3077-92. doi: 10.1177/0363546515572770. Epub 2015 Mar 16. PMID: 25776184.
Kohn L, Rembeck E, Rauch A. Verletzung des vorderen Kreuzbandes beim Erwachsenen : Diagnostik und Therapie [Anterior cruciate ligament injury in adults : Diagnostics and treatment]. Orthopade. 2020 Nov;49(11):1013-1028. German. doi: 10.1007/s00132-020-03997-3. PMID: 33084915; PMCID: PMC7653792.
Arthur JR, Haglin JM, Makovicka JL, Chhabra A. Anatomy and Biomechanics of the Posterior Cruciate Ligament and Their Surgical Implications. Sports Med Arthrosc Rev. 2020 Mar;28(1):e1-e10. doi: 10.1097/JSA.0000000000000267. PMID: 31895324.
Lim JM, Cho JJ, Kim TY, Yoon BC. Isokinetic knee strength and proprioception before and after anterior cruciate ligament reconstruction: A comparison between home-based and supervised rehabilitation. J Back Musculoskelet Rehabil. 2019;32(3):421-429. doi: 10.3233/BMR-181237. PMID: 30507563.
Filbay SR, Grindem H. Evidence-based recommendations for the management of anterior cruciate ligament (ACL) rupture. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2019 Feb;33(1):33-47. doi: 10.1016/j.berh.2019.01.018. Epub 2019 Feb 21. PMID: 31431274; PMCID: PMC6723618.
Kaya, D., Guney-Deniz, H., Sayaca, C., Calik, M., & Doral, M. N. (2019). Effects on Lower Extremity Neuromuscular Control Exercises on Knee Proprioception, Muscle Strength, and Functional Level in Patients with ACL Reconstruction. BioMed research international, 2019, 1694695. https://doi.org/10.1155/2019/1694695
Ligamento Cruzado Anterior [Internet].; 2015 []. Available from: http://www.traumatologia.cl/seccion.php?tipo=Directorio&grupo=21.Trojian TH, Collins S. The anterior cruciate ligament tear rate varies by race in professional Women's basketball. Am J Sports Med. 2006 Jun;34(6):895-8.
Jover FS, Conesa AAG. Epidemiología de las lesiones deportivas en baloncesto. Revista Internacional de Medicina y Ciencias de la Actividad Física y del Deporte. 2008(32):2-11.
Fisioterapia-online.com. 2021. Rotura de ligamentos cruzados. [online] Available at: <https://www.fisioterapia-online.com/rotura-de-ligamentos-cruzados-que-es-causas-sintomas-diagnostico-tratamiento> [Accessed 5 September 2021].
Comentarios