INTRODUCCIÓN
¿Qué es?
Cuando hablamos de fractura lo hacemos para indicar que una estructura ha perdido su continuidad. En este caso la estructura será la “clavícula”: hueso que conecta el esternón al omóplato/escápula mediante las articulaciones esternoclaviculares y las acromioclaviculares, formando la única conexión ósea entre los brazos y el tronco. Cuando este hueso se fractura, los fragmentos óseos se pueden desplazar por las inserciones musculares y ligamentosas.
El riesgo de las fracturas claviculares es mayor entre niños pequeños, adolescentes y ancianos, siendo estos últimos aquellos que curan más lentamente y cuyo riesgo de complicaciones es mayor.
CLASIFICACIÓN
Vamos a hablar de la clasificación para fracturas de clavículas de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen-Estudio de la Osteosíntesis y Orthopedic Trauma Association-Asociación de Traumatología Ortopédica). Esta clasificación usa un sistema alfanumérico basado en la ubicación (tipos A: medial, tipos B: media o diafisaria y los tipos C: lateral), según el desplazamiento y el patrón de la fractura: simple, en cuña y compleja o conminuta.
Tipo A: Medial | Tipo B: Media o diafisaria | Tipo C: Lateral |
Grupos 1: Intraarticulares | Grupo 1: Simple | Grupos 1: Intraarticulares |
Grupo 2: Extraarticulares | Grupo 2: Cuña | Grupo 2: Extraarticulares |
Grupo 3: Cominuta | Grupo 3: Cominuta | |
Signos y síntomas
Uno de los síntomas a destacar es el dolor en la clavícula, pudiéndose irradiar a la parte superior del brazo. Pero, cuando se produce una fractura, lo más significante es la presencia de una deformidad. Además, hay otras señales que nos pueden avisar de una posible fractura:
Movilidad del brazo muy dolorosa.
Sonido audible de roce al mover el brazo.
Presión sobre el brazo lesionado=dolor.
Hematomas, sensibilidad alterada e hinchazón sobre la estructura fracturada.
Cuando se da lugar una fractura abierta de clavícula (casos raros) los síntomas incluyen: sangrado y extremos óseos expuestos que perforan la piel de la parte baja del cuello dando lugar a otros problemas como pueden ser: neumotórax o perforación de vías vasculares o nerviosas.
Causas
Podemos clasificar las causas de la siguiente manera:
Directa: Resultado de un golpe, impacto o disparo. Son las menos frecuentes y generalmente conducen a fracturas mediales de la clavícula.
Indirecta: Resultado de fuerzas indirectas producto de caídas, como caerse de una bicicleta o un golpe directo a la zona anterior del hombro. Las fuerzas indirectas son las causas principales y se ven asociadas también a accidentes de tráfico, lesiones deportivas y traumas en el nacimiento.
Incidencia y prevalencia
Las fracturas claviculares son unas de las lesiones más frecuentes y constituyen el 35% o 40% de todas las lesiones en hombros y brazos. La población más son los niños con un 10-15%, mientras que en adultos ocurre en el 2-5% de los casos.
Varios estudios nos indican que el 80% de todas las fracturas claviculares se producen en el tercio medio, las laterales ocurren en un 15% y sólo el 5% ocurren medialmente.
TRATAMIENTO
Si bien el abordaje conservador es la primera elección, existen ciertas situaciones que obligan al especialista a seleccionar un abordaje quirúrgico como método de tratamiento. Algunas de ellas son las siguientes:
Fracturas abiertas y desplazadas.
Fracturas bilaterales.
Fracturas con compromiso en otros sistemas como los vasos nerviosos, vasculares y el sistema respiratorio (neumotórax).
Fracturas con compromiso articular.
Fractura que afecten al tejido muscular.
Fracturas que no logran consolidar después de varios meses.
Una vez que el hueso esté curado, los materiales de osteosíntesis son retirados mediante cirugía, esto puede ocurrir de 6-12 meses posterior a la cirugía.
FISIOTERAPIA
Como hemos mencionado anteriormente, el tratamiento conservador es el más utilizado. El papel de la fisioterapia en esta fase es importante en cuanto a la recuperación de la salud y las funciones alteradas y los objetivos a lograr mediante la fisioterapia son:
Analgesia del dolor.
Reducir la inflamación.
Promover la formación de un callo estable.
Aumentar la amplitud articular.
Evitar o revertir los efectos negativos de la inmovilización.
Recuperar las funciones del segmento lesionado.
Fortalecer los músculos que componen al hombro
Prevenir complicaciones: rigidez articular, atrofia muscular y deficiencias circulatorias.
Acelerar la recuperación estructural de los tejidos lesionados.
Aunque el proceso de la respiración no depende directamente de la clavícula, cuando hay lesiones en la cavidad torácica el movimiento normal que se realiza cuando se inhala y exhala puede terminar afectado, por lo que no debe dejarse de lado actividades en los cuales se trabajen los músculos respiratorios.
Este tratamiento variará según la fase de consolidación ósea en la que se encuentre el paciente, pero en ambos tratamientos, tanto el conservador como el quirúrgico es necesario la inmovilización de unos 2 meses aproximadamente para permitirle al cuerpo reparar y regenerar los tejidos lesionados de manera adecuada.
PERIODO DE INMOVILIZACION
En el periodo de inmovilización se utilizará cabestrillo o vendaje y serán primordial la disminución del dolor y la inflamación, así como en el mantenimiento de las funciones de codo, muñeca y mano. Para ello se podrá utilizar el frio en la zona de dolor, electroanalgesia o TENS, movilización activa de todas las articulaciones del miembro superior exceptuando el hombro y educación postural.
PERIODO DE MOVILIZACIÓN
Cuando se haya finalizado el periodo de inmovilización de 4 semanas se realizar de forma progresiva el periodo de movilización. Integraremos movilizaciones de la articulación glenohumeral y continuaremos con los ejercicios de las demás articulaciones. Si el paciente ha pasado por un tratamiento quirúrgico, habrá que centrarse en la movilidad del tejido cicatricial para evitar adherencias.
A partir de las 8-12 semana se iniciará los ejercicios que involucren todo el rango de movimiento en todas las direcciones, enfocados mayormente en la obtención de un aumento de fuerza y resistencia muscular, los cuales son necesarios para retornar a las actividades deportivas a plenitud.
EVIDENCIA CIENTÍFICA
ARTÍCULO 1:
Ha habido una cantidad notable de literatura generada durante la última década sobre el enfoque óptimo para tratar las fracturas de clavícula desplazadas del eje medio en adultos. Ahora sabemos que la tasa de pseudoartrosis con tratamiento no quirúrgico es más alta de lo que se pensaba anteriormente. Este conocimiento no significa que todos los pacientes con fracturas desplazadas del eje medio de la clavícula deban someterse a una fijación quirúrgica. Aunque algunos estudios han intentado identificar al paciente que sufrirá una seudoartrosis sintomática, esta es un área de la literatura en la que se carece notablemente. Por lo tanto, para los pacientes con fracturas de la diáfisis media de la clavícula que se acortan más de 2 cm, se desplazan más del 100%, son muy conminutas o tienen un patrón tipo Z, se debe considerar seriamente la intervención quirúrgica. Para los casos en los que se lleva a cabo el tratamiento quirúrgico, los resultados de la fijación con placa y tornillos en comparación con el clavo intramedular son similares y, como tal, los cirujanos deben realizar el procedimiento con el que se sientan más expertos y cómodos. Para pacientes femeninas y pacientes con un índice de masa corporal bajo, se debe considerar una placa precontorneada o una técnica de placas dobles, aunque aún se necesitan más estudios prospectivos sobre placas dobles para ver si puede funcionar mejor que las otras técnicas de placas mientras se mantiene un nivel bajo. tasa de irritación del implante y alta tasa de unión.
ARTÍCULO 2:
La indicación del tratamiento quirúrgico en casos de fracturas del tercio medio de la clavícula debe ser individualizada para pacientes deportistas. En este estudio se ha confirmado la superioridad de la osteosíntesis sobre el manejo conservador en pacientes que presentan fracturas desviadas, con menor tiempo de consolidación radiográfica, menor tasa de pseudoartrosis y mejores puntuaciones DASH y Constant. Por lo que la conclusión es que el tratamiento quirúrgico de las fracturas de clavícula en deportistas es una técnica eficaz y segura, que permite una pronta reincorporación a la práctica deportiva; es la primera opción de tratamiento de los autores en este grupo de pacientes.
ARTÍCULO 3:
El artículo saca en conclusión que la mayoría de las fracturas de los extremos medial y lateral pueden tratarse sin cirugía si los fragmentos de la fractura permanecen estables. La intervención quirúrgica puede ser necesaria en casos de compromiso neurovascular o desplazamiento significativo de la fractura. En niños y adolescentes, estas lesiones consisten en su mayoría en separaciones fisarias, que tienen un gran potencial de curación y, por lo tanto, pueden tratarse de forma conservadora.
ARTÍCULO 4:
Este artículo muestra que la evidencia actual indica que la eficacia de la reducción abierta y fijación con placa (ORPF) fue ligeramente mejor que la del tratamiento no quirúrgico. La ORPF mostró ventajas en términos de pseudoartrosis, consolidación defectuosa y resultados estéticos en comparación con el tratamiento no quirúrgico. El tratamiento no quirúrgico mostró menor tasa de complicaciones y no se encontraron diferencias significativas entre los 2 grupos de tratamiento con respecto a la puntuación DASH.
ARTÍCULO 5:
En dicho articulo se investigó el tratamiento quirúrgico o no quirúrgico de fracturas esqueléticas traumáticas en adultos siendo una revisión sistemática y metanálisis de beneficios y daños. Se sacó en conclusión que, de 12 tipos de fractura con datos de más de un ensayo, solo dos demostraron una diferencia en la función a favor de la cirugía (efecto moderado para fracturas de calcáneo intraarticular desplazadas, aunque afectado por una gran heterogeneidad, y efecto pequeño para fracturas de radio distal), pero con mayor riesgo de daños después de la cirugía por fracturas radiales. No se encontraron diferencias en el efecto para las fracturas de clavícula del eje medio desplazadas, las fracturas de húmero proximal, la cintura del escafoides y las fracturas por compresión traumática toracolumbar, mientras que la cirugía para las fracturas de clavícula se asoció con un riesgo reducido de evento adverso grave. Los resultados también destacan la escasez actual de ensayos aleatorios de alta calidad para otros tipos de fracturas comunes y una heterogeneidad considerable para algunas de las estimaciones y el riesgo de sesgo en una gran proporción de los ensayos disponibles.
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